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Vier wichtige Fragen

Eng verbunden mit dem Begriff „Evidence-based“ ist der Ausdruck „Critical Appraisal“. Ziel des Critical Appraisal ist es, Publikationen von Studien auf ihren Wert hin zu beurteilen. Dafür unerlässlich sind Fachkenntnisse in den Bereichen Studiendesign und Methodik und ein systematisches Vorgehen.

Beim Lesen jeder Studie sollten folgende vier Fragen gestellt werden:

Über das Beurteilen von Studien wurde in den letzten 20 Jahre viel publiziert 1-43. Entsprechend der Menge an Publikationen gibt es auch eine Vielfalt an Empfehlungen zum Vorgehen. Viele beschränken sich jedoch auf randomisierte kontrollierte Studien 44-49. Gerade bei Public Health Fragestellungen sind jedoch häufig andere Studiendesigns zu erwarten. Critical Appraisal Schemas, die primär für die Klinik entwickelt wurden, sind für Public Health Publikationen deshalb oft zu wenig universell.

Was wurde untersucht, ist es von Interesse?

Diese Fragen sollten eigentlich bereits auf Grund des Titels beantwortet werden können; spätestens nach dem Durchlesen des Einführungstextes sollte die Fragestellung klar sein. Eng verknüpft damit ist auch die Frage, warum etwas untersucht wurde. In der Einführung sollte deshalb eine Zusammenfassung des wissenschaftlichen Hintergrundes der Fragestellung stehen sowie eine Übersicht über die wichtigen bisherigen Publikationen zum Thema(2).

Ist die Studie valide?

Für die Epidemiologie muss der Begriff Validität weiter ausgeführt werden; die interne muss von der externen Validität unterschieden werden.

Die interne Validität einer epidemiologischen Studie sagt etwas darüber aus, inwiefern die Ergebnisse dem zuzuschreiben sind, was untersucht wurde.

Resultate sind immer mit Fehlern behaftet, wobei zufällige Fehler von systematischen zu unterscheiden sind. Der systematische Fehler bzw. der dafür verantwortliche Prozess wird Bias genannt. Interne Validität impliziert, dass die untersuchte Exposition bzw. Intervention und nicht ein Bias für die Resultate verantwortlich ist.

Die interne Validität einer Studie ist abhängig vom Studiendesign und natürlich von der genauen Durchführung der Studie.

Die externe Validität sagt etwas darüber aus, inwiefern ein bestimmtes Resultat generalisiert werden kann. Die externe Validität ist keine absolute Grösse; sie hängt von der Aussage ab und bezieht sich auf bestimmte Umstände (Patientengruppen, Rahmenbedingungen), für die diese Aussage auf Grund von Studienresultaten gemacht wird. Es gibt keine externe Validität ohne interne Validität.

Es müssen genügend Angaben zur Planung und Durchführung der Studie vorliegen. Während eine dargelegte und begründete methodische Schwäche nicht ein Fehler einer Studie ist, bedeutet eine fehlende Erwähnung bzw. Diskussion -falls das Problem nicht offensichtlich ist- eine Unzulänglichkeit.

Externe und interne Validität können einander wie folgt gegenübergestellt werden:

Interne Validität

Inwieweit wurde das Risiko für Bias minimiert?
Die interne Validität wird beeinträchtigt durch:
Externe Validität

Inwieweit sind die Resultate übertragbar?
Die externe Validität ist abhängig von:

Selection Bias

Eigenschaften der Zielgruppe(Ist die Zielgruppe vergleichbar mit der Studiengruppe?)

- Altersverteilung- Geschlechtsverteilung
- Ausprägung des Gesundheitsproblems
- Risikofaktoren
- Zusätzliche Gesundheitsprobleme
- Ethnische Gruppe / Rasse

Performance Bias Interventionsmodalitäten(Wird die Intervention gleich durchgeführt wie in der Studie)
Detection Bias

Rahmenbedingungen(Sind die Rahmenbedingungen gleich wie in der Studie?)

- Soziale Verhältnisse
- Soziökonomischer Status
- Soziale und individuelle Ressourcen

Attrition Bias

Betrachtete Outcomes (Werden die genau gleichen Outcomes betrachtet wie in der Studie?)

- Genügende Follow-up Zeit in der Studie
   für Rückschlüsse auf Langzeiterfolg
- Praxisrelevanz der in der Studie
   gemessenen Outcomes

Sorgfalt in Design, Durchführung und Analyse schützen vor Bias und führen damit zu einer guten internen Validität. Die Beurteilung der externen Validität ist letztlich immer ein subjektives Werturteil.

Adaptiert für Public Health. Quelle: Jüni et. al.(50).

 

Wie ist das Resultat?

Resultate sollen klar und unmissverständlich dargestellt werden: Primäre und sekundären Zielgrössen sollen sowohl als Punktschätzer als auch mit einem Mass für die Zuverlässigkeit, z.B. dem Konfidenzbereich angegeben werden. Absolute Zahlen (z.B. 10/20) sind relativen Angaben (z.B. 50%) vorzuziehen. Daten und statistische Verfahren sollten so detailliert dargestellt sein, dass eine erneute Auswertung möglich ist. Beeinflussen weitere Variablen die Resultate, müssen diese beschrieben werden; ebenfalls sind alle statistischen Versuche zu beschreiben, um diese Einflüsse zu korrigieren. Abweichungen vom Studienplan sowie die Gründe dafür müssen beschrieben sein.

 

Welches sind die daraus resultierenden Implikationen?

In der Diskussion der Resultate müssen die spezifischen Interpretationen der Studienergebnisse dargestellt werden. Mögliche Ursachen für systematische Fehler und Ungenauigkeiten sind zu diskutieren. Die Autoren sollen ihre Beurteilung der externen Validität abgeben. Auch nicht fehlen sollte eine allgemeine Interpretation der Ergebnisse unter Berücksichtigung der Gesamtheit der verfügbaren Evidence, inklusive solcher aus anderen Studien. Am Schluss steht immer.

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